Slikken

Vandaag staat er een uitstekend artikel van Nico Schoofs in De Tijd: ‘Moeder, waarom slikken wij?’ Het gekke is dat ook mijn naam vermeld wordt bij de credits.

Dat zit zo: vorige week maakte ik al een eerste versie, maar het ontbrak me aan informatie, ervaring en tijd om het meteen bol te werken volgens de maatstaven van het financieel-economische dagblad. Ik schreef een voorzet, Nico gaf er een eigen draai aan en werkte af zoals het hoort.

Als journalist moet je weten wat je kunt en wat je niet kunt. Ik durf te zeggen dat ik een goede reportage kan schrijven. Maar of ik ook een goed artikel kan schrijven over een tamelijk technisch onderwerp als psychofarmaca, daar ben ik (nog) niet zo zeker van. Nico Schoofs kan het in ieder geval wel. Hulde aan hem.

Gelukkig haal ik nog een beetje eer door de titel: die is wel volledig van mij. Moeder, waarom slikken wij? Enkele antwoorden van kinderpsychiaters Emmanuël Nelis en Eric Schoentjes.

Tachtig procent van de Rilatine die in België geslikt wordt, passeert door een Vlaams kinderkeeltje. Waalse minderjarigen wenden zich vooral tot neuroleptica. Maar altijd luidt dezelfde conclusie: kinderen uit een kansarm gezin krijgen de meeste psychofarmaca te slikken. Een enkele keer tot de dood erop volgt.

Jelle De Smaele vierde op 16 oktober 2008 zijn vijfde verjaardag. Nog geen twee weken later, op een sombere eerste november, vond mama Cindy Van Wayenbergh hem levenloos in zijn bedje. Doodsoorzaak: vergiftiging. De avond tevoren had hij een overdosis Dipiperon gekregen, het medicijn dat van hem een braaf ventje moest maken. Want Jelle was een ADHD’er en als ADHD’ers stout zijn, krijgen zij niet alleen het stimulantium Rilatine maar ook een neurolepticum, zoals Dipiperon er één is.

Van Wayenbergh stond terecht voor het Gentse hof van assisen en kreeg deze week levenslang voor de moord op haar zoontje. Gedurende de twee weken voor zijn dood had zij de dosis Dipiperon stelselmatig verhoogd. In de rechtszaal reed de vrouw uit Geraardsbergen zich vast in een resem makkelijk te doorprikken leugens – ze torst een IQ van amper 77 – waarna ze alsnog toegaf dat ze een heel flesje Dipiperon in een beker had gespoten en het haar zoon had laten opdrinken. Zo’n flesje bevat 60 ml van het medicijn, terwijl experts er dinsdag op wezen dat 20 ml al een overdosis betekent, zeker voor een kind. In het bloed van de jongen vond men een concentratie Dipiperon die vijftig maal hoger was dan de toegestane dosis.

‘Dit geneesmiddel wordt enkel gebruikt als het noodzakelijk is. Dipiperon is een relatief zwaar medicijn. De werking bij kinderen is nog niet echt onderzocht’, vertelde gerechtsarts Michel Piette vorige week dinsdag aan assisenvoorzitter Bart Meganck. Het werkzame bestanddeel, pipamperon, beïnvloedt de neurotransmitters in de hersenen. Het medicijn van Janssen Pharmaceutica wordt vooral toegediend aan mensen met een psychose, zoals schizofrenie of een achtervolgingswaan. Het wordt ook voorgeschreven aan ouderen die gewelddadig verdrag vertonen.

‘Dipiperon wordt voornamelijk in België en Nederland gebruikt’, zegt kinderpsychiater Eric Schoentjes (UGent). ‘Gezien het profiel van het medicijn – het heeft minder bijwerkingen en een milder effect dan andere neuroleptica – wordt het ook aan kinderen met gedragsmoeilijkheden voorgeschreven. Er is veel klinische ervaring, ook bij jonge kinderen. Het product heeft zijn nut bewezen en het is niet ongewoon dat artsen Dipiperon voorschrijven. Dat is zeker niet onverantwoord. Maar het is natuurlijk altijd een kwestie van afwegen. Net zoals je geen methadon geeft voor een hoofdpijn.’

Ook kinderpsychiater Emmanuël Nelis van het Brugse AZ Sint-Lucas hoedt er zich voor om Dipiperon een gevaarlijk product te noemen: ‘Een medicijn is veilig wanneer het verschil tussen de therapeutische en de toxische dosis groot is. Zolang Dipiperon binnen bepaalde marges gebruikt wordt, is het veilig.’

‘Dipiperon is in principe niet voor kinderen bedoeld, maar als er voldoende controle is, heeft de arts de therapeutische vrijheid om het medicijn voor te schrijven’, zegt Jan Depoorter van de Algemene Pharmaceutisch Bond (APB). ‘Het middel is enkel op voorschrift te krijgen. Doordat het in druppels toegediend wordt, kun je de dosis perfect aanpassen voor kinderen. De ouders moeten er natuurlijk wel verantwoordelijk mee omspringen.’

De moeder van Jelle De Smaele deed dat niet: sinds het begin van de behandeling in januari 2008 had de vrouw 2,6 keer meer Dipiperon in huis gehaald dan nodig was. Van Wayenbergh beschikte over genoeg Dipiperon om twee flesjes door te verkopen aan haar buurvrouw, voor het geval ook dier kinderen lastig begonnen te doen. Hoe was ze daarin geslaagd? Expert Roy Van Cauwenberghe, inspecteur bij het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG), wees naar dokter Marc De Lombaert, die het Dipiperon had voorgeschreven: ‘Op slechts één van de negen voorschriften van dokter De Lombaert stond de posologie vermeld. Nochtans is dat altijd verplicht.’ De posologie is de dosering die een dokter op maat van de individuele patiënt voorschrijft.

Een probleem bij Dipiperon is dat het bij kinderen off-label wordt voorgeschreven. ‘Dat wil zeggen dat er in de bijsluiter niets staat over het gebruik bij minderjarigen’, legt Emmanuël Nelis uit. ‘In de praktijk gebeurt dat vaak met psychofarmaca. Bij slechts twee neuroleptica staat het gebruik bij kinderen beschreven in de bijsluiter: resperidon en aripiprazol. Tegenwoordig schrijf ik nog maar zelden Dipiperon voor, vroeger gebeurde dat iets meer. In het geval van ADHD is het medicijn maar de zesde of zevende keuze: er moet ook sprake zijn van agressief gedrag.’

Uit de cijfers van het Riziv, het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering, blijkt in ieder geval dat apothekers de laatste twee jaar minder Dipiperon verkochten voor minderjarigen. In 2008 ging het nog over 84.496 doorsneedagdosissen. In 2010 waren dat er maar 81.140 meer. Tegelijk tonen de statistieken wel dat het gebruik bij zeventienjarigen gestegen is: van 8.356 in 2008 naar 11.488 in 2010.

‘Een apotheker weet dat hij voorzichtig moet zijn met geneesmiddelen voor kinderen. Ik ben er bijna 100 procent zeker van dat iedere arts bij het eerste voorschrift zeer goed zal uitleggen hoe het medicijn gebruikt moet worden’, zegt Jan Depoorter van de APB. Daar hamerde dokter De Lombaert ook op in de Gentse assisenzaal: ‘Ik heb de dosering ontelbare keren doorgenomen met de moeder van Jelle: vijftien druppeltjes per dag, geen druppel meer.’ Even later liet hij zich wel ontvallen dat hij dacht dat de flesjes Dipiperon kleiner waren.

‘Het behoort uiteraard tot de plicht van de arts dat hij op elk voorschrift noteert hoe je een product moet gebruiken’, merkt kinderpsychiater Schoentjes op. ‘Maar je moet erop kunnen rekenen dat ouders op een verantwoorde manier omspringen met dergelijke medicijnen. De verantwoordelijkheid ligt uiteindelijk nog altijd bij hen.’

Stappen ouders niet al te gemakkelijk naar een dokter voor een pilletje of een druppeltje als hun kind te lastig doet volgens hen? ‘Het gebruik van psychofarmaca is schijnbaar eenvoudig. Een opvoedkundige of psychotherapeutische aanpak vergt veel meer inspanningen, zowel van de therapeut, van de patiënt als van de omgeving. Dan lijkt een pilletje slikken gemakkelijk, misschien te gemakkelijk. Daardoor worden er soms te snel psychofarmaca voorgeschreven’, erkent Schoentjes. ‘Ook is psychofarmaca toedienen niet de enige oplossing. Er zijn veel alternatieven om kinderen met psychiatrische problemen te helpen, zoals psychotherapie of opvoedingssteun.’

Tegelijk stipt de Gentse kinderpsychiater aan dat het spijtig is dat kinderen minder gebruik kunnen maken van medicijnen die inwerken op het psychisch welbevinden. ‘Dat is jammer, want psychofarmaca hebben wel degelijk een vooruitgang betekend in de behandeling van mensen met psychiatrische problemen.’

Waarom zijn dergelijke producten minder beschikbaar voor kinderen? ‘Daar zijn verschillenden redenen voor, zowel eerbare als oneerbare. Om te beginnen kun je psychofarmaca pas gaan gebruiken als zo’n product goed onderzocht is. Er zijn heel strenge regels en dat is een goede zaak. Terecht zijn de regels voor het gebruik bij kinderen nog veel strenger. Het zijn tenslotte kwetsbare wezens. Maar net door die strengere regels is de financiële kost voor aanvullend onderzoek hoog. Farmabedrijven zijn geen liefdadigheidsinstellingen. Zij hebben aandeelhouders die een dividend verwachten. Hun finaliteit is winst maken. Dat betekent dat bedrijven minder investeren in onderzoek naar het gebruik van psychofarmaca bij kinderen.’

Daarnaast hebben psychofarmaca geen al te beste naam bij de publieke opinie. Om de haverklap verschijnt er wel ergens een artikel dat het overmatige gebruik van Rilatine aan de kaak stelt. ‘Het is op zich gezond dat de samenleving terughoudend is tegenover het gebruik van psychofarmaca’, vindt Emmanuël Nelis. ‘Het bijsturen van de hersenfuncties van kinderen met medicijnen wekt een zekere weerstand op, terwijl mensen het voorschrijven van geneesmiddelen tegen astma heel normaal vinden. Er is nog een hele weg af te leggen op het vlak van wetenschappelijke betrouwbaarheid. De kennis is vaak zeer beperkt. Persoonlijk denk ik dat er te veel antidepressiva worden geslikt. Vaak hebben zij bij kinderen slechts de efficiëntie van een placebo. Er is onderzoek gebeurd bij minderjarigen, maar voor depressie halen de meeste antidepressiva de bijsluiter niet. We moeten dus voorzichtig zijn.’

‘De media berichten zelden positief over psychofarmaca. Dat mogen ze doen, maar het zaait verwarring bij ouders die een oplossing zoeken voor hun kind’, reageert Schoentjes. ‘Soms wordt er uitgegaan van de veronderstelling dat psychofarmaca sowieso te gevaarlijk zijn voor kinderen. Maar als er aanwijzingen zijn van de werkzaamheid, kun je kinderen de kans toch niet ontnemen om geholpen te worden?’

Aan de cijfers te zien moeten er in Vlaanderen blijkbaar zeer veel kinderen geholpen worden met psychofarmaca. Volgens cijfers van het Riziv slikten in 2007 niet minder dan 18.607 minderjarige Vlamingen Rilatine, een product van de Zwitserse farmareus Novartis. In 2010 waren dat er al 22.595.

Het Riziv berekent ook hoeveel defined daily doses of doorsneedagdosissen er per jaar over de toonbank van de apotheker gaan. (De doorsneedagdosis is de gebruikelijke dagdosis van een geneesmiddel dat aangewend wordt in zijn voornaamste indicatie bij een volwassene.) In België ging het om 3,3 miljoen dagdosissen in 2007 en 4,6 miljoen in 2010. Rilatine vindt vooral in Vlaanderen vlot afnemers: in 2007 ging het om 2,8 miljoen doorsneedagdosissen. Voor 2010 noteerde het Riziv liefst 3,7 miljoen dagdosissen Rilatine. Dat betekent dat in België 80 procent van de dosissen door Vlaamse jongeren wordt geslikt. Voor alle duidelijkheid: het Riziv betaalt het geneesmiddel niet terug voor meerderjarigen.

‘Het gebruik van Rilatine zit inderdaad in stijgende lijn. Tien jaar geleden leek ADHD niet te bestaan, maar het is opvallend dat het zo blijft stijgen. Ik kan moeilijk geloven dat tien procent van de jongeren ADHD’er zou zijn, maar dat is een persoonlijke bedenking’, laat Jan Depoorter weten.

Vooral het verschil tussen het noorden en het zuiden van het land is merkwaardig. ‘Wallonië gebruikt meer neuroleptica dan Vlaanderen, waar er meer ADHD-medicijnen voorgeschreven worden’, weet kinderpsychiater Nelis. ‘De reflex in de Waalse cultuur lijkt eerder te zijn om stress tot rust te brengen. In Vlaanderen schrijft men meer stimulerende middelen voor om de efficiëntie en de concentratie te vergroten. Het verschil is hallucinant.’

De kinderpsychiater uit Brugge wijst erop dat er ook sociale verschillen bestaan in het gebruik van psychofarmaca: ‘Armoede is één van de belangrijkste risicofactoren bij mentale weerbaarheid. Ook bij minderjarigen uit arme gezinnen zien we dat het gebruik van psychofarmaca groter is.’

Hoe komt dat? ‘Onze omgeving is die van een industriële samenleving die het goed stelt. Fysiek zijn we nauwelijks nog kapot te krijgen door ziektes die vroeger wel dodelijk waren. Maar de lat lag vijftig jaar geleden veel lager, terwijl de prestatiedruk nu veel hoger is, ook bij minderjarigen. Zo’n zestig procent kan daar goed mee overweg, maar 20 procent van de kinderen absoluut niet. Zij vallen meer op dan ooit. Daardoor ontstaat een nieuw onderscheid: je mentale functies. In Afrika bestaat dat onderscheid niet. Daar ben je al mee als je nog maar een beetje kunt lezen en schrijven. Hier niet. Bij ons moet je kunnen lezen en schrijven, kunnen rekenen, kunnen multitasken, met de computer kunnen werken en reeds op jonge leeftijd keuzes maken over relaties, seksualiteit en vrijheden’, somt Nelis op. ‘Er zijn echter jongeren die niet intelligent, handig of sociaalvaardig zijn. Iemand met een aandachtsstoornis valt nu veel meer op. Het verschil is duidelijker. Wat doen we met hen?’

Psychofarmaca zijn een klein deel van het antwoord, volgens Nelis. ‘Onderwijs en vrijetijdsbesteding voor jongeren zonder speciale vaardigheden zijn ook erg belangrijk. Als je niet kunt voetballen, geen muziek kunt spelen of niet handig bent, val je overal tussenuit. Verveling is de regel bij onze kwetsbare doelgroep. Zij hangen rond in de stad en de commerciële sector pikt ze op. Daar vallen ze ten prooi aan verslavingen, zoals cannabis of de computer. Dat is een uitdaging voor onze maatschappij.’

‘Er is het laatste decennium een zeer grote toename geweest van het gebruik van Rilatine, neuroleptica en antidepressiva bij jongeren’, stelt ook Eric Schoentjes vast. ‘Dat is een positieve evolutie in die zin dat er nu meer kennis over vergaard wordt. De toename moet wel goed gemonitord worden, maar je mag het kind niet met het badwater wegsmijten. Ook in andere takken van de geneeskunde is er veel minder onderzoek naar het effect van medicijnen op kinderen, die nu eenmaal een andere stofwisseling hebben dan volwassenen. Maar als een kinderarts een geneesmiddel tegen kanker of astma voorschrijft waarvan de werking vooral onderzocht is bij volwassenen, wordt daar veel minder moeilijk over gedaan dan bij psychofarmaca, terwijl de situatie dezelfde is.’

‘Tegen een patiënt met astma zeg je toch ook niet: haal wat rustiger adem. Dat zou mishandeling zijn’, vult Nelis aan. ‘Maar je moet wel altijd afwegen hoeveel gezonde krachten er zijn. Een kind heeft vier leefwerelden: zichzelf, het gezin, de school en zijn vrije tijd. Je moet er je tijd voor nemen om daarnaar te kijken. Daarin verschilt de geestelijke gezondheidszorg fundamenteel van de rest. Inschattingsfouten ontstaan soms wanneer die vier leefwerelden onvoldoende onderzocht worden.’

Het is goed mogelijk dat dokter Marc De Lombaert zo’n inschattingsfout gemaakt heeft. Tijdens de zitting van het hof van assisen kon de man niet overtuigend aantonen dat hij een degelijk klinisch onderzoek naar de toestand van Jelle De Smaele had gevoerd. Wel beklemtoonde hij een zeer drukke praktijk te hebben waar veel OCMW-klanten over de vloer komen. De dokter erkende ook dat hij mogelijk te veel vertrouwd heeft op het verantwoordelijkheidsgevoel van de moeder en de stiefvader van de jongen.

Op de specifieke zaak van Jelle De Smaele wil Eric Schoentjes in geen geval ingaan, beklemtoont de kinderpsychiater. ‘Maar als een pilletje helpt, waarom zou je het dan niet voorschrijven als arts?’ Omdat de ouders misschien een opvoedkundig probleem hebben veeleer dan dat het kind een psychiatrisch probleem heeft? ‘Maar dan heeft het kind sowieso een probleem. Misschien komt er ooit wel een pilletje voor de ouders dat hun capaciteiten verhoogt om hun kinderen op te voeden?’, lacht Schoentjes. ‘Soms wenden ouders zich tot de alternatieve geneeskunde. Maar dergelijke producten moeten helemaal niet voldoen aan de strenge eisen van de klassieke geneeskunde. Er gebeurt veel minder onderzoek naar en niet elk poedertje is even onschuldig. Soms hebben dergelijke producten helemaal géén werking, maar evengoed blijken ze bijvoorbeeld nierfalen te veroorzaken.’

Ouders kunnen zelf nagaan of medicijnen iets vermelden over gebruik bij kinderen op de website kinderformularium.nl.